Начальнику ______________________
от гр. ____________________________, 
дата рождения:____________________, проживающего(ей) по адресу:________
__________________________________
документ, удостоверяющий личность: серия_______№____________________
Выдан____________________________
(наименование органа, выдавшего документ, дата)
СНИЛС: __________________________
	
Заявление	
Прошу назначить компенсацию расходов на уплату взносов на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме в соответствии с Законом Челябинской области от 14 февраля 1996 г. № 16-ОЗ "О дополнительных мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан в Челябинской области".
Являюсь собственником жилого помещения (доли жилого помещения) общей площадью _____ кв.м. по адресу постоянного проживания: _______________________.
       Члены семьи, совместно проживающие:	
№	Фамилия, имя, отчество члена семьи	Дата 
рождения	Степень 
родства	Льготный статус
(при наличии) 	Сведения о регистрации по указанному в заявлении адресу (постоянная либо временная, период действия временной регистрации)	Сведения о членах семьи, зареги- стрированных, но не проживающих по указанному в заявлении адресу (причина и период временного отсутствия)	
1							

Компенсацию расходов прошу предоставлять через: 
1)	Банк____________________________________________________________________
                                                  (наименование банка)
на счет № ______________________________________________________________
2)	Почту __________________________________________________________________
                                            (номер отделения почтовой связи)	

«___»__________20___г.	

		
	(подпись заявителя)		

Я, ___________________________________________, проинформирован(а) о том, что компенсация расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме предоставляется при отсутствии задолженности на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме.
Обязуюсь в течение месяца сообщить о любых обстоятельствах, влекущих прекращение, изменение размера компенсации расходов (изменение места жительства, изменение состава семьи, получение мер социальной поддержки на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме по другим основаниям, прекращение права собственности на жилое помещение и другое).
Настоящим заявлением выражаю свое согласие на обработку и передачу своих персональных данных, необходимых для назначения компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме, в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ "О персональных данных".	
			
	(подпись заявителя)		

Расписка-уведомление
	
Заявление и документы гр. ____________________________________ г.р. __________ 
принято «___»____________20__г. специалист _________________________________ Зарегистрировано в Управление социальной защиты населения ___________________ под № ________